Năm 2017, BHXH thành phố Đà Nẵng được sự quan tâm chỉ đạo, giúp đỡ hỗ trợ của Ban thực hiện chính sách BHYT và Trung tâm giám định BHYT thanh toán đa tuyến phía Bắc trong công tác giám định BHYT, đồng thời, quan trọng hơn là sự ra đời Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tạo nên sự thay đổi lớn trong phương pháp giám định BHYT mới.
Việc hình thành Tổ giám định theo chuyên đề là phương pháp rất phù hợp với tình hình nhân lực còn rất mỏng của cơ quan BHXH. Với khối lượng công việc nhiều nên cơ quan BHXH chỉ có thể tập trung tối đa vào những chuyên đề được phát hiện bất cập nhiều nhất. Với phương pháp này, BHXH TP.Đà Nẵng chủ động trong việc kiểm soát chi phí quỹ KCB BHYT. Hằng tháng, BHXH thành phố Đà Nẵng còn kiểm soát được các cơ sở y tế gia tăng chi phí nhiều nhất (ngày giường điều trị, vật tư tiêu hao y tế, thuốc hay các thủ thuật y tế khác...); từ đó chủ động trong công tác giám định. Cụ thể:
Năm 2017: Được sự hỗ trợ kể trên từ Đoàn công tác của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc trong thẩm định lại chi phí KCB 06 tháng đầu năm tại 03 cơ sở là: BV Đà Nẵng, BV C Đà Nẵng, BV Phụ Sản Nhi. Sau đó bàn giao lại và tiếp tục hỗ trợ kỹ thuật, dữ liệu cho Phòng Giám định BHYT Đà Nẵng tiếp tục thẩm định tất cả cơ sở KCB còn lại. Kết quả 06 tháng đã đề nghị từ chối thanh toán: 85.212.982.641 đồng, tạm thời chưa chấp nhận thanh toán: 78.490.304.066 đồng. Mất cân đối quỹ KCB: - 510.455 triệu đồng.
Năm 2018: ngay sau khi triển khai phương pháp giám định trên vào cuối năm 2017, tình hình bội chi quỹ KCB BHYT của TP.Đà Nẵng đã có những chuyển biến tích cực. , thành tích lớn nhất của tập thể CBVC phòng Giám định BHYT trong năm 2018 là chi KCB BHYT kết dư được 30.368 triệu đồng so với Dự toán giao của Thủ tướng Chính phủ theo Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 02/3/2018.
Cuối năm 2018 và những tháng đầu năm 2019: TP.Đà Nẵng đã tiến tới mục tiêu cân đối quỹ BHYT theo dự toán được Chính phủ giao; là một trong 10 BHXH tỉnh, thành phố trong cả nước có mức chi âm quỹ thấp nhất. Công tác giám định BHYT cũng có những bước tiến vượt bậc, từ vị trí là 1 trong 10 đơn vị trong cả nước có số chi âm quỹ lớn nhất nước vào năm 2017, Đà Nẵng đã vươn lên là 1 trong 10 đơn vị trong cả nước có số chi âm quỹ thấp nhất.
Kết quả năm 2019: chi KCB BHYT vượt 12.000 triệu đồng so với số dự toán 2.301.764,3 triệu đồng Chính phủ đã giao theo Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 05/4/2019; tỷ lệ vượt 0,5%, Tỷ lệ rất thấp so với chỉ số vượt bình quân chung của toàn quốc.
6 tháng đầu năm 2020, BHXH thành phố quyết toán cho 1.295.469 lượt KCB, giảm 14,2 % so với cùng kỳ năm 2019. Ước tính chi phí KCB đến 30/6/2020: 1.025.501 triệu đồng (giảm 10,9% so với cùng kỳ năm 2019). Thực hiện 43,09% so với dự toán nguồn kinh phí được giao cả năm 2020. Với phương pháp giám định trên, đến nay, BHXH TP.Đà Nẵng đã hoàn toàn chủ động trong giám định.
