Theo Sở Y tế TP.HCM, kể từ năm 2019 đến nay, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các cơ sở khám chữa bệnh theo phương thức tổng mức thanh toán, được quy định tại Nghị định số 146 năm 2018 của Chính phủ. Việc này khiến hầu hết bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh gặp khó khăn, do tổng mức thanh toán thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân.
Hệ quả là trong giai đoạn từ năm 2019 – 2021, quỹ BHYT không thanh toán cho các bệnh viện 1.088 tỉ đồng. Trong đó, đơn vị trực thuộc Sở Y tế là 315 tỉ đồng; bệnh viện trung ương, bộ, ngành, cơ sở y tế tư nhân là 773 tỉ đồng. Chỉ tính riêng từ tháng 1 đến tháng 8/2022, mặc dù số lượt khám và điều trị ở các bệnh viện chưa phục hồi bình thường sau tác động của đại dịch COVID-19, nhưng các cơ sở trên địa bàn ước đã vượt tổng mức thanh toán hơn 400 tỉ đồng.
Sở Y tế TP.HCM lý giải, các cơ sở khám chữa bệnh hiện đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Hàng quý, BHXH thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện (được xác định theo số lượng, giá dịch vụ y tế và các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ đã sử dụng cho bệnh nhân theo khoản 1, điều 54, Nghị định 146). Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán năm, cơ quan BHXH lại căn cứ vào tổng mức thanh toán (được xác định dựa vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề) được quy định tại khoản 5, điều 24, Nghị định 146. Đây là trở ngại lớn nhất đối với tất cả bệnh viện, vì thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, tổng chi phí khám chữa bệnh của năm sau luôn cao hơn năm trước.
Bệnh nhân nặng tập trung nhiều, chi phí điều trị gia tăng sẽ vượt tổng mức thanh toán. Ảnh: báo VOVSở Y tế cũng phân tích nhiều nguyên nhân vượt tổng mức thanh toán, như việc thông tuyến tỉnh, người dân có xu hướng về TP.HCM để điều trị nội trú; các bệnh viện trên địa bàn ngày càng phát triển, thu hút lượng bệnh, đặc biệt là tập trung nhiều bệnh nhân có mức độ nặng, thời gian điều trị kéo dài khiến chi phí khám chữa bệnh tăng. Riêng năm 2021, dịch COVID-19 khiến việc kê đơn điều trị ngoại trú dài ngày hơn. Bệnh nhân mắc các bệnh lý khác thường đến bệnh viện trong giai đoạn muộn nên bệnh cảnh thường nặng hơn, thời gian nằm điều trị dài hơn... nhưng không xác định trong tổng mức thanh toán.
Sở Y tế TP.HCM nêu rõ, các bệnh viện không thể chủ động được việc xác định tổng mức thanh toán, việc này phụ thuộc rất nhiều yếu tố. Hơn nữa, hầu hết các bệnh viện công lập trên địa bàn được giao tự chủ tài chính và đang gặp khó khăn về nguồn thu do giá viện phí chưa được tính đúng, tính đủ, nay lại luôn trong nguy cơ bị vượt tổng mức thanh toán khám chữa bệnh BHYT. Hiện nay, một số bệnh viện không còn nguồn chi thu nhập tăng thêm cho nhân viên, áp lực càng tăng khi tình hình nhân viên y tế xin nghỉ việc ngày càng nhiều.
Qua các phân tích trên, Sở Y tế cho rằng công tác thanh, quyết toán khám chữa bệnh BHYT cho các bệnh viện tuyến cuối trên địa bàn TP.HCM theo phương thức tổng mức thanh toán là không phù hợp. Và đối chiếu với các quy định của Luật BHYT, chỉ có 3 phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được nhắc đến là: thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo trường hợp bệnh.
Sở Y tế TP HCM đề nghị Bộ Y tế xem xét các giải pháp giúp giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các bệnh viện công lập.
Trước mắt, ưu tiên thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các bệnh viện vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 và năm 2022 - giai đoạn nỗ lực phòng chống dịch và phục hồi hoạt động, dẫn đến rất nhiều khó khăn trong cân đối thu, chi. Sở kiến nghị xem xét thanh toán các chi phí vượt tổng mức thanh toán cho các bệnh viện giai đoạn từ năm 2019-2020 đối với các chi phí thực tế đã phát sinh, sử dụng cho bệnh nhân theo đúng nguyên tắc thanh toán của phương thức thanh toán giá dịch vụ.
Bộ Y tế cần sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đa phương thức: khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm bệnh đối với các bệnh phổ biến; thanh toán thực chi đối với các bệnh nặng, phức tạp. Đồng thời, Bộ cần kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi Nghị định 146.
Ngoài ra, Sở Y tế cũng đã đề xuất UBND TP HCM kiện toàn Tổ công tác giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT (thành lập năm 2019) và nâng thành Ban chỉ đạo giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT do một phó chủ tịch UBND làm trưởng ban. Khi đó, định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất tổ chức các cuộc họp rà soát, tháo gỡ vướng mắc khó khăn trong khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế.
Về lâu dài, cần có cơ quan, đơn vị độc lập trực thuộc Bộ Y tế để thẩm định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tại sơ kết hoạt động 9 tháng của Sở Y tế TP HCM cuối tuần qua, Phó Giám đốc BHXH TP HCM Nguyễn Thị Thu Hằng,cho biết cơ quan bảo hiểm đang chuẩn bị kinh phí 4.000 tỷ đồng để cấp cho các bệnh viện trong quý 4. Dự kiến từ nay đến cuối tháng 10 sẽ cấp toàn bộ.
"Quý 4 chỉ còn hơn hai tháng nữa, nếu Chính phủ chưa sửa Nghị định 146 thì các bệnh viện phải thanh toán theo tổng mức đã dự kiến trước đó. Vì vậy, cần phải cân đối lại tổng mức", bà Hằng nói và cho rằng năm nay Tết đến sớm, các bệnh viện cần có sự chuẩn bị để không bị động trong nguồn tiền thưởng cho nhân viên y tế.
Vũ Hạnh (T/h)
