Bảo hiểm xã hội TP Hồ Chí Minh hướng dẫn chuyển đổi mã mức hưởng bảo hiểm y tế

Người dân đăng kí các thủ tục hành chính tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Ảnh: Hoàng Tuyết

Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh vừa có văn bản gửi các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn Thành phố, cơ quan quản lý đối tượng người tham gia bảo hiểm y tế hướng dẫn thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo đó, Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh hướng dẫn các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn Thành phố và cơ quan quản lý đối tượng người tham gia bảo hiểm y tế thực hiện một số nội dung sau:

(1) Đối với trường hợp chuyển đổi mã mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 5 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP: cơ quan Bảo hiểm xã hội đã tự động cập nhật dữ liệu mã hưởng bảo hiểm y tế nhưng không cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia. Người tham gia sử dụng ứng dụng VSSID để kiểm tra quyền lợi bảo hiểm y tế được hưởng theo quy định trên và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cũ hoặc căn cước công dân có gắn chip để đi khám, chữa bệnh, cụ thể:

- Đổi mã mức hưởng bảo hiểm y tế từ 80% sang 100% đối với người tham gia kháng chiến và bảo vệ tổ quốc (có mã đối tượng là KC) quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Đổi mã mức hưởng bảo hiểm y tế từ 80% sang 95% đối với người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình (có mã đối tượng PV) quy định tại khoản 19 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(2) Bổ sung mã đối tượng và mã hưởng bảo hiểm y tế ghi trên thẻ bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế mới được quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP và Nghị định 131/2021/NĐ-CP: cơ quan quản lý đối tượng khẩn trương phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội kiểm tra, rà soát, lập danh sách đề cấp thẻ BHYT cho các đối tượng được bổ sung tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP, cụ thể:

- Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vơ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định tại điểm a khoản 10 Điều 16 Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng: mã đối tượng ký hiệu là TG và mã hưởng ký hiệu bằng số 3.

- Người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu về cư trú: mã đối tượng ký hiệu là AK và mã hưởng ký hiệu bằng số 2.

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các địa bàn xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bằng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách các khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ: mã đối tượng ký hiệu là DS và mã hưởng ký hiệu bằng số 3.

(3) Đối với các đối tượng đang tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc tại Điều 1, Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nhưng thuộc các đối tượng quy định tại Khoản 1, 2 Công văn này thì đơn vị sử dụng lao động, cơ quan quản lý đối tượng hướng dẫn người tham gia nộp đầy đủ thành phần hồ sơ theo phiếu giao nhận hồ sơ 613 để được cơ quan bảo hiểm xã hội điều chỉnh mã hưởng bảo hiểm y tế theo đúng quy định.

Đối với trường hợp đang tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng học sinh, sinh viên hoặc bảo hiểm y tế hộ gia đình thì hướng dẫn người tham gia liên hệ nhà trường hoặc tổ chức dịch vụ thu để nộp hồ sơ hoàn trả tiền đóng thừa theo quy định.

Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh yêu cầu các đơn vị sử dụng lao động, cơ quan quản lý đối tượng thực hiện hiện nghiêm các nội dung nêu trên. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc phản ánh kịp thời về cơ quan bảo hiểm xã hội để được giải quyết.

Trước đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn 3452/BHXH-CSYT năm 2023 thực hiện Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi một số chính sách về BHYT.

Theo đó, nội dung mới về chuyển đổi mã thẻ BHYT được hướng dẫn như sau:

(1) Chuyển đổi mã mức hưởng BHYT theo quy định tại khoản 5 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP, cụ thể:

- Đổi mức hưởng BHYT từ mã 4 sang mã 2 đối với Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc (có mã đối tượng KC) quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Đổi mức hưởng BHYT từ mã 4 sang mã 3 đối với Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình (có mã đối tượng PV) quy định tại khoản 19 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(2) Bổ sung mã đối tượng và mã mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT đối với người tham gia BHYT mới được quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP và Nghị định 131/2021/NĐ-CP

Trong thời gian chờ sửa đổi, bổ sung Quyết định 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về mã số ghi trên thẻ BHYT, BHXH các tỉnh phối hợp với đơn vị quản lý đối tượng rà soát, lập danh sách và cấp thẻ BHYT của các đối tượng được bổ sung tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP, như sau:

- Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định tại điểm a khoản 10 Điều 16 của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng: mã đối tượng ký hiệu là TG và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 3; mã khối quản lý là WG, mã khối thống kê là 37.

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ: mã đối tượng ký hiệu là DS và mã mức hưởng ký hiệu bằng số 3; mã khối quản lý là WS, mã khối thống kê là 62.

(3) Trường hợp người tham gia BHYT đồng thời thuộc nhiều đối tượng khác nhau, BHXH các tỉnh rà soát, đối chiếu dữ liệu đang quản lý với các trường hợp có tên trong hồ sơ đổi mức hưởng và danh sách đối tượng đổi thẻ mới, nếu thẻ BHYT cũ cấp theo đối tượng khác có mức hưởng thấp hơn so với quy định mới, thì theo mức hưởng cao nhất.

Các mã thẻ BHYT được liệt kê nêu trên được hiểu như sau:

Hai ký tự đầu được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh) là mã đối tượng tham gia BHYT

- KC: Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước; người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến; dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, trừ các đối tượng được cấp mã CC, CK và CB;

- PV: Người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm: người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng sống ở gia đình; người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên ở gia đình; người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình.

Mã mức hưởng BHYT hiện hành

Ký tự tiếp theo (sau 2 ký tự đầu) trên thẻ được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

- Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.

- Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

- Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.

- Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.

- Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

Trên đây là thông tin mới nhất về chuyển đổi mã thẻ BHYT theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP mà người tham gia BHYT cần chú ý.